Фирменный бланк	

Заместителю генерального директора 
по ВЭД, маркетингу и сбыту

ЗАЯВКА № ____ от «__» __________ г. 

Прошу Вас  принять заявку на погрузку щебня гранитного (отсева) согласно контракта № _____ от _________г. по ниже указанным реквизитам:

Щебень фр.______     гр. - _____ ваг. 

Грузополучатель: ______________________, код-______; 
Станция назначения: _________________, Код станции _________; 
ОКПО ____________; ИНН ____________;
Адрес грузополучателя: _______________________________________

ГРАФА 23:	Оплата по РЖД: _____________________________________ 
Код плательщика: ___________________________________
Оплата по БЧ– _______________________________________	
ГРАФА 25:		
ГРАФА 6:		
ГРАФА 5:		
ГРАФА 15:	Код груза по ГНГ/ЕТСНГ 25174900 / 232253
Вагон не принадлежит перевозчику
Собственник вагонов - ___________________	

Номер телеграммы об оплате тарифа по БЧ__________

Должность  _________________________ (Ф.И.О)
				(подпись)

М.П.